Pieczęć nagłówkowa urzędu gminy	.......................................................................	
	(miejscowość i data)	
AKT PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA W WYBORACH
PREZYDENTA RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ ZARZĄDZONYCH NA:	
	.......................................................................	
	(podać datę wyborów)	
	Numer aktu pełnomocnictwa:		
			
Dane wyborcy, który udzielił pełnomocnictwa do głosowania		
Imię (imiona):	Nazwisko:		
Imię ojca:	Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok):		
Numer PESEL:	Adres zamieszkania:		
		
Dane pełnomocnika		
Imię (imiona):	Nazwisko:		
Imię ojca:	Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok):		
Numer PESEL:	Adres zamieszkania:		
		
Pouczenie		
Akt pełnomocnictwa do głosowania sporządzony:		
–	przed dniem pierwszego głosowania (tzw. I tura) uprawnia również do oddania głosu w głosowaniu ponownym (tzw. II tura),
o ile zostanie ono przeprowadzone,		
–	po dniu pierwszego głosowania uprawnia wyłącznie do oddania głosu w głosowaniu ponownym (tzw. II tura), o ile zostanie ono
przeprowadzone.		
		
Podpis wyborcy:
.............................................................................................................................		
Wyborca, udzielając pełnomocnictwa do głosowania, potwierdził w mojej obecności wolę udzielenia pełnomocnictwa
do głosowania:
– poprzez złożenie podpisu,
– w inny sposób niebudzący wątpliwości*.		
		
	Pieczęć urzędowa	.............................................................................................................................		
		(Podpis z podaniem imienia i nazwiska oraz stanowiska służbowego)		
*
1)
2)
3)	Niepotrzebne skreślić.
egz. dla wyborcy;
egz. dla pełnomocnika;
egz. a/a.