ࡱ> WYV)`Gbjbj4R *******>&&&8^4,>0`///////$I3h5X"0*"0**0!!!**/!/!!V,h**n- Ig^&-l,/\000, 6 6 n-n- 6*.!"0"0 X0>>> d >>>>>>******  WNIOSEK o udzielenie zezwolenia na prowadzenie dziaBalno[ci w zakresie prowadzenia schronisk dla bezdomnych zwierzt/grzebowisk i spalarni zwBok zwierzcych i ich cz[ci * Podstawa prawna: art. 8 ustawy z dnia 13 wrze[nia 1996 r. o utrzymaniu czysto[ci i porzdku w gminach (tekst jedn.: Dz. U. z 2012 r. 391 ze zm.) .................................................................. Dane wnioskodawcy ( piecz) Urzd Miejski w Kietrzu ul. 3-go Maja 1 48 - 130 Kietrz Zwracam si z wnioskiem o wydanie zezwolenia na prowadzenie dziaBalno[ci w zakresie prowadzenia schronisk dla bezdomnych zwierzt/grzebowisk i spalarni zwBok zwierzcych i ich cz[ci* na terenie Gminy Kietrz. 1. Dane dotyczce podmiotu ubiegajcego si o zezwolenie: Imi i nazwisko: .............................................................................................................................................lub Nazwa Przedsibiorcy: ....................................................................................................................................... Adres zamieszkania lub siedziby przedsibiorcy: ............................................................................................................................................................................... (kod, miejscowo[, ulica, nr domu) ................................................................................................................................................................................. (telefon/fax) ................................................................................................................................................................................. (NIP) Stan formalno-prawny: .......................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................. (za[wiadczenie o wpisie do ewidencji  przez kogo wydane lub wypis z Krajowego Rejestru Sdowego) 2. Okre[lenie przedmiotu i obszaru dziaBalno[ci podmiotu ubiegajcego si o zezwolenie ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. 3. Okre[lenie [rodkw technicznych, jakimi dysponuje ubiegajcy si o zezwolenie w celu zapewnienia prawidBowego wykonywania dziaBalno[ci objtej wnioskiem: & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... a). Specjalistyczne pojazdy (np. pojazd przystosowany do transportu zwierzt, [rodki sBu|ce do przewozu zwBok zwierzt i ich cz[ci): & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . b). Inne urzdzenia techniczne (np. chBodnia przystosowana do przechowywania zwBok zwierzcych i ich cz[ci, urzdzenie do spalania zwBok zwierzcych i ich cz[ci), a tak|e sprzt specjalistyczny do wyBapywania i obezwBadniania zwierzt (np. klatki): & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & 4. Informacja o technologiach stosowanych lub przewidzianych do stosowania przy [wiadcz>@T X Z \ ~  n r v   ±ykyZLDhmtCJaJh! hmt5CJ\aJ hmt5CJOJQJ\^JaJhmtCJOJQJ^JaJhmtCJOJQJ^JaJhmtCJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJ h5CJOJQJ\^JaJhzEhxhxH*aJ hxaJhxhxaJh2`c hhhhzEaJhoBUhN-5CJaJZ \ h  v x z   :<7$gdhY(gdi2gd7$gdmt $7$a$gdmt7$gdgdxgd`gdtGG :<X^  $;]_*0lptxzyh)ZhhY(5\hhY(5OJQJ\^J h-hhY(h_h_CJaJh_hhY(CJaJh_OJQJ^JhhY(OJQJ^J h"hhY(h"hhY(5\hhY(CJaJh"haJ h"hBh"hi2H* h"hi2 h"h+ "$=>xz*,7$gd lgd +L7$^`Lgd +7$gdhY(*.624L N!P!R!T!"0l000Ż|uquld\Z\Rh eCJaJUh lhzE5h lh l5 h>;5h7 h7h7h>;h>;5h>;h e h>;h>;hKOCJaJhoBUCJaJhhzECJaJh l5OJQJ\^Jh)Zh l5\h5CJaJh_OJQJ^JhhY(OJQJ^Jh)ZhhY(5\h)Zh +5\h)ZhF5\24>@ P!R!l0011062679 gd  dhgd $ a$gd9 $ a$gd7 gddhgd7$gd leniu usBug w zakresie dziaBalno[ci objtej wnioskiem: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... 5. Proponowane zabiegi z zakresu ochrony [rodowiska i ochrony sanitarnej planowane po zakoDczeniu dziaBalno[ci: ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 6. Okre[lenie terminu podjcia dziaBalno[ci objtej wnioskiem oraz zamierzonego czasu jej prowadzenia: .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Zwiadomy odpowiedzialno[ci karnej za podanie nieprawdziwych danych, prawdziwo[ danych zawartych we wniosku potwierdzam poni|szym podpisem. Kietrz dnia, ................. ........................................................................... czytelny podpis osoby uprawnionej ZaBczniki: Za[wiadczenie lub o[wiadczenie o braku zalegBo[ci podatkowych i zalegBo[ci w pBaceniu skBadek na ubezpieczenie zdrowotne lub spoBeczne. SkBadajc o[wiadczenie przedsibiorca jest obowizany do zawarcia w nim klauzuli nastpujcej tre[ci:  Jestem [wiadomy odpowiedzialno[ci karnej za zBo|enie faBszywego o[wiadczenia . Aktualny odpis z rejestru lub za[wiadczenie o wpisie do rejestru dziaBalno[ci gospodarczej potwierdzajce, |e profil dziaBania przedsibiorcy odpowiada dziaBalno[ci zawartej we wniosku o udzielenie zezwolenia. Dokumenty potwierdzajce posiadanie urzdzeD i [rodkw, przy pomocy ktrych zwierzta bd wyBapywane i obezwBadniane. Opinia Powiatowego Lekarza Weterynarii lub/i Powiatowego Inspektora Sanitarnego o urzdzeniach, instalacjach, obiektach i innych [rodkach technicznych sBu|cych do prowadzenia dziaBalno[ci. Dokument potwierdzajcy tytuB prawny do dysponowania miejscem przetrzymywania wyBapanych zwierzt przed przekazaniem ich do schroniska (je[li dotyczy). Decyzja powiatowego lekarza weterynarii o nadaniu weterynaryjnego numeru identyfikacyjnego oraz aktualn umow o wspBpracy z lekarzem weterynarii (dot. prowadzenia schronisk dla bezdomnych zwierzt). Potwierdzenie dokonania opBaty skarbowej za wydanie zezwolenia. Inne ...................................................................................................................................................... *niepotrzebne skre[li     000111111t44r5&6.62646667V999 ::::::;6;»·寧›‘}tkd]Shuh3m5aJ h8q5aJ h3m5aJh8q5CJaJh3m5CJaJh0hNf5aJh0h3m5aJh0h55aJh_h lh5h lhzE5h lh l5hx h lhoBU h lhzEh lhzE5\h lh l5\hoBUCJaJhhzECJaJhKOCJaJhi]CJaJ9::::;<<.<>R@@ABCEFF>G $ & Fa$gd3m $ & Fa$gd $ & Fa$gdV= $ & Fa$gd$ & Fgd: $ & Fa$gd#x1$gd $`a$gd3m $dha$gd3mgd5$a$gd06;;;;;<<.<>>?P@R@>A@AAABBBBCCDDDEEFFFG:GGĽvohahZ hBh3m hBhi] hBhzE hBhoBUhBhOJPJQJ^JhV= h$h$h$ hBh'h' h'h'h: hIh:hQ;h,rh# hBhh$hPJh$hPZCJPJaJh3mh3mCJH*aJhuh3mCJH*aJ h3m5huh3m5">G@GBGDGFGtGxGzG~GGGGGGGG$h^h`a$gd6$a$gd3m>G@GrGtGvGzG|GGGGGGGhg7jhg7U hh3mhx hPZh3m 21h:pu. A!"#$6% @@@ zENormalny*$_HmHsHtHD@D zE NagBwek 1$$@&a$5CJL@L zE NagBwek 3$ & Fdh@&5CJJAJ Domy[lna czcionka akapituPiP  Standardowy4 l4a ,k, Bez listy HOH zE Bez odstpw*$_HmHsHtHL+L Tekst przypisu koDcowegoT*T OdwoBanie przypisu koDcowegoH*R 4@ABCD_`Bqr$=>V  { |   j  O K y z 6_wxyz  V)_000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000z0z0z 0z 0z 0z 0z 0z 0z 0z0z 0z00000%00%00%00%00%00%00%00%00%00 4@ABCD_`Bqr$=>V  { |   j  O K y z 6_wxyz  V)_000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000z0z0z 0z 0z@ 0z@ 0@ 0  06;>GG$&(9>GG%'G8@0(  B S  ?8; o q > @  %*+%_Hu j k P W xftR`94D_N |  n  O S K x z 6^z  J~D6E b6LQ?+ZX(9_V0^`0.@@^@`^`.``^``^`^`^``^``00^0`h ^`hH.h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.h ^`o(hH) ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.hh^h`OJPJQJ^Jo(hH.h 8^8`hH.h L^`LhH.h  ^ `hH.h  ^ `hH.h xL^x`LhH.h H^H`hH.h ^`hH.h L^`LhH.h^`OJPJQJ^Jo(.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.9_?+ZD6E  *@6*> 9@f M= @f @f bh"@f ;"=@f ,=@@f <H@f 3aKJ@f &Z@f OU,k@f ba6 q L' ! +N-_KuFjS#N#'hY(>'*~+5g79:>;`@zE{FuLGM?;UoBU{VrY)Z-Z2`cfNfLl3m4bn8q*u' l,rP#_b`V= O68B@ eF%r_mti]7x#q~%i[ZNw"~m005=lP0KOBuDN$i2bqPZu-$$Q;0F2 O S z V_3'}33@ | @@ @ @@@(@@@@@0UnknownGz Times New Roman5Symbol3& z ArialuTimesNewRomanPS-BoldMTTimes New RomankTimesNewRomanPSMTTimes New RomanC$ArialMTArialI& ??Arial Unicode MS9Garamond"1{'{'u{' / /4 2q HP ?zE2ZaBcznik Nr 1 AdzGCI      Oh+'0  8 D P \hpxZacznik Nr 1 dNormalGCI2Microsoft Office Word@@6Q@^@^՜.+,0 hp  Urzd Miasta odzi/ ' Zacznik Nr 1 Tytu  !"#$%&'()+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEGHIJKLMOPQRSTUXRoot Entry F0s^Z1Table*)6WordDocument4RSummaryInformation(FDocumentSummaryInformation8NCompObjz  F(Dokument programu Microsoft Office Word MSWordDocWord.Document.89q