ࡱ> OQN)`"Cbjbj4J *******>8>,j,>H)}}}O(Q(Q(Q(Q(Q(Q($+h^.Xu(*}}}}}u(**)}|**O(}O(V[&@**& 0^& O()0H)&T.}.&.*&T}}}}}}}u(u(kX}}}H)}}}}>>> $ >>>>>>******  WNIOSEK o udzielenie zezwolenia na prowadzenie dziaBalno[ci w zakresie ochrony przed bezdomnymi zwierztami Podstawa prawna: art. 8 ustawy z dnia 13 wrze[nia 1996 r. o utrzymaniu czysto[ci i porzdku w gminach (tekst jedn.: Dz. U. z 2012 r. 391 ze zm.) .................................................................. Dane wnioskodawcy ( piecz) Urzd Miejski w Kietrzu ul. 3-go Maja 1 48 - 130 Kietrz Zwracam si z wnioskiem o wydanie zezwolenia na prowadzenie dziaBalno[ci w zakresie ochrony przed bezdomnymi zwierztami na terenie Gminy Kietrz. 1. Dane dotyczce podmiotu ubiegajcego si o zezwolenie: Imi i nazwisko: .............................................................................................................................................lub Nazwa Przedsibiorcy: ....................................................................................................................................... Adres zamieszkania lub siedziby przedsibiorcy: ............................................................................................................................................................................... (kod, miejscowo[, ulica, nr domu) ................................................................................................................................................................................. (telefon/fax) ................................................................................................................................................................................. (NIP) Stan formalno-prawny: .......................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................. (za[wiadczenie o wpisie do ewidencji  przez kogo wydane lub wypis z Krajowego Rejestru Sdowego) 2. Okre[lenie przedmiotu i obszaru dziaBalno[ci podmiotu ubiegajcego si o zezwolenie ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. 3. Okre[lenie [rodkw technicznych, jakimi dysponuje ubiegajcy si o zezwolenie w celu zapewnienia prawidBowego wykonywania dziaBalno[ci objtej wnioskiem: a. sprzt specjalistyczny przeznaczony do wyBapywania i obezwBadniania zwierzt & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... b. oznakowany [rodek transportu przystosowany do przewozu wyBapanych zwierzt & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & ... c. inne & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & ..& & & & ... & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... 4. Informacja o technologiach stosowanych lub przewidzianych do stosowania przy [wiadczeniu usBug w zakresie dziaBalno[ci objtej wnioskiem: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & >@6 8 v x  ͼveWO> h lhCJOJQJ^JaJhmtCJaJhOhmt5CJ\aJ hmt5CJOJQJ\^JaJhmtCJOJQJ^JaJhmtCJOJQJ^JaJhmtCJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJ h5CJOJQJ\^JaJhzECJaJ hNaJ h2`caJhhaJhhzEaJhoBUhN-5CJaJ     < l : < 7$gdhY( $7$a$gd7$gdmt $7$a$gdmt7$gdgdgd`gdC C  ( *   : X^PT "TX *0lŸzszszsz h+_h_ h+_hhY(h_h_CJaJh_hhY(CJaJh_OJQJ^JhhY(OJQJ^JhhY(5OJQJ\^JhhY(5OJQJ\^JhhY(CJaJ h lhBCJOJQJ^JaJ h lhCJOJQJ^JaJ h lhCJOJQJ^JaJ- "pFHxz*,HI7$gd lgd +L7$^`Lgd +7$gdhY(lpx*.4Pl$L^JNPRTl»|h+_hzE5h+_h l5h+_h e5 h+_hLl h+_h e h+_hKOh+_ h+_hoBU h+_h0 h+_hzEh+_h l5\h+_h5h+_h +5\h+_hF5\h+_hhY(5\ h+_hhY( h+_h_.,.&PRl.01334788gd5$a$gd0 gd  dhgd $ a$gd9 gddhgddhgd+_ dh7$gd+_7$gd l 00&0,0.00013333444 77778888888<9F99º|ukc^c h3m5huh3m5huh3m5aJ h8q5aJ h3m5aJh8q5CJaJhNf5CJaJh3m5CJaJh55CJaJh_ h lhzEh+_h5h+_hzE5h+_h l5h+_hzE5\h+_h l5\ h+_hoBUUh+_ h+_hzE h+_hKO h+_hi]!& & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... 5. Proponowane zabiegi z zakresu ochrony [rodowiska i ochrony sanitarnej planowane po zakoDczeniu dziaBalno[ci: .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 6. Okre[lenie terminu podjcia dziaBalno[ci objtej wnioskiem oraz zamierzonego czasu jej prowadzenia: .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Zwiadomy odpowiedzialno[ci karnej za podanie nieprawdziwych danych, prawdziwo[ danych zawartych we wniosku potwierdzam poni|szym podpisem. Kietrz dnia, ................. ........................................................................... czytelny podpis osoby uprawnionej ZaBczniki: Za[wiadczenie lub o[wiadczenie o braku zalegBo[ci podatkowych i zalegBo[ci w pBaceniu skBadek na ubezpieczenie zdrowotne lub spoBeczne. SkBadajc o[wiadczenie przedsibiorca jest obowizany do zawarcia w nim klauzuli nastpujcej tre[ci:  Jestem [wiadomy odpowiedzialno[ci karnej za zBo|enie faBszywego o[wiadczenia . Dokument potwierdzajcy tytuB prawny do dysponowania miejscem przetrzymywania wyBapanych zwierzt przed przekazaniem ich do schroniska (je[li dotyczy). Dokument potwierdzajcy zapewnienie, w razie potrzeby, pomocy lekarsko-weterynaryjnej przetrzymywanym zwierztom. Dokument potwierdzajcy zapewnienie o gotowo[ci do odbioru wyBapanych zwierzt przez podmiot prowadzcy schronisko dla zwierzt (np. umowa, porozumienie). Dokument potwierdzajcy zapewnienie odbioru zwBok zwierzcych przez przedsibiorc prowadzcego dziaBalno[ w zakresie odbioru i unieszkodliwiania zwBok zwierzcych i ich cz[ci (np. umowa, porozumienie). Potwierdzenie dokonania opBaty skarbowej za wydanie zezwolenia. Inne ......................................................................................................................................................     8889999`<=v>?FAAACCC C CC$h^h`a$gd6$a$gd3m $ & Fa$gd3m $ & Fa$gdx1$gd $`a$gd3m $dha$gd3mgd599999=4>t>v>D@@@@AAABBCCCCC CCCCCC C"C}vogcgcgcgcoh3Gjh3GU hh3m hPZh3m hBh3m hBhi] hBhzE hBhoBUhBhOJPJQJ^J hBhf hBhFh  hBh*u hBhhPZhOJPJQJ^JhPZCJOJPJQJ^JaJh3mh3mCJH*aJhuh3mCJH*aJCCCCCC C"C$h^h`a$gd621h:pu. A!"#$6% @@@ zENormalny*$_HmHsHtHD@D zE NagBwek 1$$@&a$5CJL@L zE NagBwek 3$ & Fdh@&5CJJAJ Domy[lna czcionka akapituPiP  Standardowy4 l4a ,k, Bez listy HOH zE Bez odstpw*$_HmHsHtHL+L Tekst przypisu koDcowegoT*T OdwoBanie przypisu koDcowegoH*J mnG{|}bc@Ap#$<=H I T H  + ,  ]TUVW3>0000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 000W0W0W 0W 0W 0W 0W 0W 0W0W 0W0%00%00%00%00%00%00%00%00(%00%00 mnG{|}bc@Ap#$<=H I T H  + ,  ]TUVW3>0 0 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0  0 0000 0 0 0 0 0 00  l9"C#8C"C"$ C8@0(  B S  ? byKY<?G T _ H I ^Um  A H   ]W?+ZX(9_V0^`0.@@^@`^`.``^``^`^`^``^``00^0`hh^h`OJPJQJ^Jo(hH.h 8^8`hH.h L^`LhH.h  ^ `hH.h  ^ `hH.h xL^x`LhH.h H^H`hH.h ^`hH.h L^`LhH.h^`OJPJQJ^Jo(.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.9_?+Z*@6*>ON6 q L' +N-_KuFjS#N#'hY(/)>'*~+59`@zE3GuLO?;UoBU{VrY-ZDocumentSummaryInformation8FCompObjz  F(Dokument programu Microsoft Office Word MSWordDocWord.Document.89q